Main Surgical Principles and Methods in Surgical Treatment of Primary Hyperparathyroidism
Mehmet Uludag1, Nurcihan Aygun1, Adnan Isgor21Department of Genaral Surgery, Health Sciences University, Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey2Department of Genaral Surgery, Bahcesehir University, Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey
The only curative treatment for primary hyperparathyroidism (pHPT) is surgery. The most important factors that increase the success rate of a parathyroidectomy are the establishment of the correct diagnosis and the surgeon’s good knowledge of anatomy and embryology. The lower parathyroid glands develop from the dorsal portion of the third pharyngeal pouch, and the upper parathyroid glands from the fourth pharyngeal pouch. Humans typically have 4 parathyroid glands; however, more than 4 and fewer than 4 have been observed. Typically, the upper parathyroid glands are located in the cricothyroid junction area on the posterolateral portion of the middle and upper third of the thyroid, while the lower parathyroids are located in an area 1 cm in diameter located posterior, lateral, or anterolateral to the lower thyroid pole. Ectopic locations of parathyroid glands outside the normal anatomical regions due to the abnormal migration during embryological development or acquired ectopy due to migration of enlarged parathyroids are not uncommon. There are various surgical techniques to treat HPT; however, 2 main surgical options are used: bilateral neck exploration (BNE) and minimally invasive parathyroidectomy (MIP). While there are open, endoscopic, and video-assisted MIP (MIVAP) approaches, most often an open lateral MIP technique is used. In addition, endoscopic or robotic parathyroidectomy methods performed from remote regions outside the neck have been reported. Although currently MIP is the standard treatment option in selected patients with positive imaging, BNE remains the gold standard procedure in parathyroid surgery. In 80% to 90% of patients with pHPT, a pathological parathyroid gland can be detected with preoperative imaging methods and MIP can be applied. However, the pathological gland may not be found during a MIP procedure as a result of false positive results. The parathyroid surgeon must also know the BNE technique and be able to switch to BNE and change the surgical strategy if necessary. If the intended gland is not found in its normal anatomical site, possible embryological and acquired ectopic locations should be investigated. It should be kept in mind that MIP and BNE are not alternatives to each other, but rather complementary techniques for successful treatment in parathyroid surgery.
Keywords: Bilateral neck exploration, minimal invasive parathyroidectomy; primary hyperparathyroidism; surgical techniques.Primer Hiperparatiroidizmin Cerrahi Tedavisinde Temel Cerrahi İlkeler Ve Cerrahi Yöntemler
Mehmet Uludag1, Nurcihan Aygun1, Adnan Isgor21Department of Genaral Surgery, Health Sciences University, Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey2Department of Genaral Surgery, Bahcesehir University, Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey
Primer hiperparatiroidizm (pHPT)’in tek küratif tedavisi cerrahidir. Paratiroidektomide başarı oranını arttıran en önemli faktörler; tanının doğru konulması ve cerrahın iyi anatomi ve embriyo-loji bilgisine sahip olmasıdır.
Alt paratiroit bezler üçüncü faringeal poşun, üst paratiroit bezler ise dördüncü faringeal poşun dorsal parçasından gelişir. İnsanda tipik olarak 4 paratiroit bulunmaktadır. Geniş otopsi serilerin-de % 80-93 arasında dört, % 3.7-13 arasında dörtten fazla (süpernumara bez), % 2-13 arasında ise dörtten az paratiroit saptanmıştır. Üst paratiroidlerin tipik yerleşim yeri tiroidin 1/3 orta ve üst kesiminin posterolateralinde krikotiroit bileşke bölgesinde, alt paratiroitlerin tipik yerleşimi ise tiroit alt kutbunun posterioru, lateral veya antero-lateralinde, 1cm çaplı alan içinde bulunur. Para-tiroitlerin; embriyolojik anormal göçüne bağlı olarak konjenital ektopi ve büyümüş paratiroitlerin göçüne bağlı olarak edinsel ektopi şeklinde normal yerleşim alanları dışında, farklı anatomik bölgelerde ektopik olarak bulunması nadir değildir.
Hiperparatiroidizmin cerrahi tedavisinde farklı ameliyat teknikleri tanımlanmasına rağmen kul-lanılabilecek iki temel cerrahi seçenek; bilateral boyun eksplorasyonu (BBE) ve minimal invaziv paratiroiektomi (MİP) adı altında toplanabilen daha sınırlı cerrahilerdir. MİP açık, endoskopik veya video yardımlı (MIVAP) olarak uygulanabilmekte olup, genellikle lateral açık MİP uygu-lanmaktadır. Ayrıca boyun dışında bulunan uzak bölgelerden yapılan endoskopik veya robotik paratiroidektomi yöntemleri de bildirilmiştir.
Günümüzde görüntüleme pozitif olan seçilmiş hastalarda MİP standart tedavi seçeneği olmakla birlikte, paratiroit cerrahisinde BBE altın standart bir girişim olarak yerini korumaktadır. pHPT’li hastaların %80-90’ında patolojik paratiroit bezi preoperatif görüntüleme yöntemleri ile belirlenebilmekte ve MİP uygulanabilmektedir. Bununla birlikte MİP uygulanan hastalarda yanlış pozitifliğe bağlı olarak patolojik bez bulunamayabilir. Bu nedenle paratiroit cerrahı MİP tekniği kadar BBE tekniğini de iyi bilmeli ve uygulamalı, gerektiğinde stratejiyi değiştirerek BBE’ye geçebilmelidir. Eğer aranan paratiroit normal anatomik yerinde bulunamazsa bezin olası embriyolojik ve edinsel ektopik yerleşimleri araştırılır. Paratiroit cerrahisinde MİP ve BBE'nin birbirinin alternatifi değil, başarılı tedavi için birbirini tamamlayan teknikler olduğu unutulma malıdır. (SETB-2019-08-113)
Manuscript Language: Turkish