Role and Extent of Neck Dissection for Neck Lymph Node Metastases in Differentiated Thyroid Cancers
Nurcihan Aygun1, Mehmet Kostek1, Adnan Isgor2, Mehmet Uludag11Department of General Surgery, Division of Endocrine Surgery, University of Health Sciences Turkey, Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey2Department of General Surgery, Sisli Memorial Hospital, Istanbul, Turkey
Differentiated thyroid cancers (DTC) consist of 95% of thyroid tumors and include papillary thyroid cancer (PTC), follicular thyroid cancer (FTC), and Hurthle cell thyroid cancer (HTC). Rates of lymph node metastases are different depending on histologic subtypes and <5% in FTC and between 5% and 13% in HTC. Lymph node metastasis is more frequent in PTC and while rate of clinical metastasis can be seen approximately 30% rate of routine micrometastasis can be seen up to 80%.
Lymph node metastasis of DTC mostly develops first in the Level VI lymph nodes at the central compartment starting from the ipsilateral paratracheal lymph nodes and then spreading to the contralateral paratracheal lymph nodes. Spread to the Level VII is mostly after Level VI invasion. Subsequent spread is to the lateral neck compartments of Levels IV, III, IIA, and VB and sometimes to the Levels IIB and VA. Occasionally skip metastasis to the lateral neck compartments develop without spreading to the central compartments and this situation is more frequent in upper pole tumors.
Although application of prophylactic central neck dissection (pCND) in DTC increases the rate of complication, due to its unclear effects on oncologic results and quality of life, the interest to the pCND is decreasing and debate on its surgical extent is increasing. pCND is not essential in DTC and characteristics of patient and tumor and experience of surgeon should be considered when deciding for pCND. Due to lower complication rate of one sided pCND compared to bilateral central neck dissection (CND), low possibility of contralateral central neck metastasis and low risk of recurrence, application of one-sided CND is logical. Although therapeutic CND (tCND) is the standart treatment when there is a clinically involved lymph node, extent of dissection is a matter of debate. A case-based decision for the extent of tCND can be made by considering patient and tumor characteristics and experience of the surgeon.
Due to the higher complication risk of bilateral CND, unilateral tCND can be performed if there is no suspicious lymph node on the contralateral side and bilateral tCND can be applied when there is a suspicion for metastasis only on the contralateral side or there are features for risk of metastasis to the contralateral side. In patients with clinical central metastasis owing to intra-operative pathology results by frozen section procedure are compatible with post-operative pathology results, when there is a suspicion for contralateral metastasis, a decision for one- or two-sided dissection can be made using frozen section procedure. In DTC, it can be stated that there is a consensus in the literature about not performing prophylactic lateral neck dissection (LND), but performing therapeutic LND (tLND). In addition, there is a debate on the extent of tLND.
In a meta-analysis about lateral metastasis, the rates of metastasis to the Levels IIA, IIB, III, IV, VA, and VB were 53.1%, 15.5%, 70.5%, 66.3%, 7.9%, and 21.5%, respectively. Ultrasonography (USG) is an effective procedure for detection of cervical nodal metastasis on lateral compartment. Pre-operative imaging with USG and/or combination with the fine needle aspiration biopsy (cytology/molecular test/Thyroglobulin test) can allow pre-operative detection and verification of lateral lymph node metastasis.
Extent of tLND can be determined to minimize morbidity considering pre-operative USG findings, pre-operative tumor and clinical features of lateral metastasis. Especially in the presence of limited lateral metastases, limited selective LND such as Levels III, IV or Levels IIA, III, IV can be applied according to the patient. Levels IIB and VB should be added to the dissection in the presence of metastases in these regions. In cases that increase the risk of Level IIB involvement, such as presence of metastasis at Level IIA, extranodal tumor involvement, presence of multifocal tumor, and in cases that increase the risk of Level VB involvement such as macroscopic extranodal spread, and simultaneous metastases at Levels II, III, IV; Levels IIB and VB can be added to dissection material. Levels I and VA should be added to the dissection in the presence of clinically detected metastases.
Role and Extent of Neck Dissection for Neck Lymph Node Metastases in Differentiated Thyroid Cancers
Nurcihan Aygun1, Mehmet Kostek1, Adnan Isgor2, Mehmet Uludag11Türkiye Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Endokrin Cerrahisi Bilim Dalı, İstanbul2Şişli Memorial Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul
Diferansiye tiroid kanserleri (DTC) tiroid tümörlerinin %95’ini oluşturmakta olup, DTC papiller tiroid kanseri (PTC), foliküler tiroid kanseri(FTC), Hurthle hücreli tiroid kanserleri (HTC)’ni içermektedir.
DTC’nin histolojik tipine göre lenf nodu metastazı oranları farklı olup FTC’de %5’ten düşük, HTC’de ise %5-13 arasındadır. PTC’de lenf nodu metastazı daha sık olup, klinik metastaz oranı yaklaşık %30 iken, rutin mikrometastaz oranı %80’lere kadar çıkabilmektedir.
DTC lenf düğümü metastazı genellikle ilk santral bölgedeki level VI’daki lenf düğümlerine, önce ipsilateral paratrakeal sonra kontralateral paratrakeal lenf düğümlerine olmaktadır. Level VII’ye yayılım ise sıklıkla level VI’dan sonradır. Daha sonraki yayılım lateral boyundaki level IV, III, IIA, VB, bazen de level IIB ve VA’dır. Bazen santrale metastaz olmadan lateral boyuna sıçrama metastazı olabilmekte olup, bu durum üst pol tümörlerinde daha sıktır.
DTC’de profilaktik santral boyun diseksiyonu (pSBD) uygulanması komplikasyon riskini arttırmasına rağmen, onkolojik sonuçlar ve yaşam kalitesi üzerine olumlu etkisi olup olmadığının net olmaması nedeniyle, pSBD uygulanmasına ilgi giderek azalmakta olup, eğer uygulanacaksa genişliği ile ilgili tartışmalar giderek artmaktadır. DTC’de pSBD rutin gerekli olmayıp, pSBD yapılması kararı verilirken hastanın ve tümörün özellikleri, cerrahın deneyimi dikkate alınmalıdır. Tek taraflı pSBD’de komplikasyon oranı bilateral santral diseksiyona göre daha düşük olduğu için ve düşük kontralateral santral metastaz varlığı ve düşük rekürens riski nedeni ile pSBD’nin tek taraflı yapılması akılcı seçenektir. DTC’de klinik tutulmuş santral lenf nodu varlığında terapötik santral boyun diseksiyonu (tSBD) standart tedavi olmasına rağmen diseksiyon genişliği tartışma konusudur. tSBD’da diseksiyon genişliğinde hastanın ve tümörün özellikleri, ekibin deneyimi dikkate alınarak hasta bazlı karar verilebilir.
Bilateral santral boyun diseksiyonunun daha yüksek komplikasyon riski nedeniyle kontralateral tarafta şüpheli lenf nodu yok ise tek taraflı, sadece karşı tarafta santral lenf bezi metastazı şüphesi veya karşı taraf için metastaz riski olabilecek özellikler varsa bilateral tSBD uygulanabilir. Tek taraflı klinik santral metastazı olan hastalarda intraoperatif frozen inceleme postoperatif patolojik sonuçlarla yüksek uyum içinde olduğundan karşı tarafta metastaz şüphesi olduğunda frozen inceleme ile unilateral veya bilateral yapılmasına karar verilebilir. DTC’de proflaktik lateral boyun diseksiyonu (LBD) uygulanmaması, terapötik lateral boyun diseksiyonu (tLBD) yapılması ile ilgili literatürde fikir birliği olduğu söylenebilir. Bununla birlikte tLBD genişliği ile ilgili tartışma mevcuttur. Lateral metastaz ile ilgili yapılan metanalizde DTC’de level IIA, IIB, III, IV; VA, VB’de sırası ile %53.1, %15.5, %70.5, %66.3, %7.9, %21.5 olarak saptanmıştır. Ultrasonografi (USG) lateral boyunda servikal nodal metastazı saptamada etkili bir yöntemdir. Preoperatif USG uygulaması ve/veya ince iğne aspirayon biyopsisi (sitolojisi/moleküler test/Tg testi) ile kombine edilmesi preoperatif lateral lenf nodu metastazlarının belirlenmesine ve kanıtlanmasına olanak sağlayabilir. Preoperatif USG bulguları, preoperatif tümör ve lateral metastazın klinik özellikleri dikkate alınarak morbiditeyi minimalize etmek için tLBD genişliği belirlenebilir. Özellikle sınırlı lateral metastaz varlığında hastaya göre level III, IV veya level IIA, II, IV gibi daha sınırlı selektif LBD uygulanabilir. Level IIB ve VB’nin bu bölgelerde metastaz varlığında diseksiyona eklenmelidir. Level IIA’da metastaz varlığı, ekstranodal tümör yayılımı, multifokal tümör varlığı gibi level IIB tutulumu riskini arttıran durumlarda level IIB, makroskopik ekstranodal yayılımı olanlarda, level II, III, IV’te aynı anda metastaz olanlarda level V metastaz riski arttığı için level VB diseksiyona eklenebilir. Level I ve Level VA’nın ise klinik saptanmış metastaz varlığında diseksiyona eklenmelidir. ( SETB-2021-12-374)
Manuscript Language: English