The effect of the intraoperative neuromonitoring to the external branch of the superior laryngeal nerve identification and contribution of the nerve to the motor function of the thyroaritenoid muscle
Nurcihan Aygün, Evren Besler, Fevzi Celayir, Emre Bozdağ, Bülent Çitgez, Gürkan Yetkin, Mehmet Mihmanlı, Mehmet UludağŞişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul - TürkiyeObjective: Meticulous anatomical studies of cadaver larynges revealed terminal branches of the external branch of the superior laryngeal nerve (EBSLN) reaching the anterior thyroarytenoid muscle (TA) region and communicating with branches of the recurrent laryngeal nerve (RLN) in 41% to 85% of cases. This nerve is called “human communicating nerve”. Although the visual identification of the RLN is accepted to be the gold standart to preserve the nerve, there is still not a standard technique to preserve the EBSLN. In this study; we aimed to evaluate the intraoperative neuromonitoring’s (IONM) contribution to visual and functional identification of EBSLN, and the nerve’s contribution to the TA muscle function electrophysiologically.
Material and Methods: The prospective data of 50 consecutive (42F, 8M) patients, who underwent thyroid surgery with IONM for the exploration of EBSLN, were evaluated. The surface endotracheal tube-based Medtronic NIM3 (Medtronic, Jacksonwille, FL) IONM device was used. The function of EBSLN was evaluated by cricothyroid muscle twitch. Additionally, EBSLN’s contribution to the vocal cord adduction was evaluated by the electromyographic records.
Results: Fourty one patients were bilaterally and 9 were unilaterally intervented. Eighty four (92.3%) of 91 EBSLNs at risk (43 left, 48 right) were identified. Fourty four (52.4%) of 84 EBSLNs were identified visually, before being stimulated with the probe. Additionally, 18 (21.4%) EBSLNs were identified visually, after being identified with the probe. Although 22 (26.2%) EBSLNs were identified with the probe, they were not able to be visualized. The IONM provided significant contribution to visual (p<0.05) and functional (p<0.001) identification of EBSLN. Positive EMG responses were obtained from 44 (52.4%) of 84 identified EBSLNs. Unilateral or bilateral positive EMG responses were achieved from the TA muscles in 29 (70.7%) out of bilaterally intervened 41 patients, with the stimulation of the EBSLNs. Positive EMG waveforms of TA muscles were detected in 13 (44.8%) patients bilaterally and 16 (55.2%) patients unilaterally.
Conclusion: IONM is superior to the only visual identification, because IONM improves the visual and functional identification rate of the EBSLN. We suggest that the IONM should be used to diminish the risk of EBSLN injury in the superior pole dissection routinely. Although the EBSLN’s main function is to innervate the cricothyroid muscle, it also contributes to the vocal cord’s adductor function unilaterally or bilaterally, in two third of the patients. This innervation may be related to the vocal cord’s functional and positional variabilities in the patients with RLN paralyses after thyroidectomies.
Süperior laringeal sinirin eksternal dalı’nın belirlenmesinde intraoperatif sinir monitorizasyonunun etkisi ve sinirin tiroaritenoid kasın motor fonksiyonuna katkısı
Nurcihan Aygün, Evren Besler, Fevzi Celayir, Emre Bozdağ, Bülent Çitgez, Gürkan Yetkin, Mehmet Mihmanlı, Mehmet UludağŞişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul - TürkiyeAmaç: Kadavra larinksleri üzerinde yapılan özenli çalışmalar; vakaların %41 ile %85’inde, superior laringeal sinirin eksternal dalının (SLSED) terminal dallarının tiroaritenoid kasın ön bölgesine erişerek rekürren laringeal sinirin (RLS) dalları ile birleştiğini göstermiştir. Bu sinirin adı “insan birleştirici siniri” dir. RLS’nin gözle identifikasyonu sinirin korunması için altın standart olarak kabul edilmesine rağmen, henüz SLSED’yi korumak için standart bir teknik yoktur. Bu çalışmada, SLSED’nin görsel ve fonksiyonel identifikasyonuna intraoperatif sinir monitörizasyonunun (İOSM)’nin katkısını ve SLSED’nin elektrofizyolojik olarak TA kas fonksiyonuna katkısını değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Superior laringeal sinirin eksternal dalının eksplorasyonu için İOSM ile tiroid cerrahisi geçiren 50 (42 K, 8 E) ardışık hastanın prospektif verileri değerlendirildi. Yüzey endotrakeal tüp bazlı Medtronic NIM3 (Medtronic, Jacksonwille, FL) cihazı kullanıldı. SLSED’nin fonksiyonu krikotiroid kasın kasılması ile değerlendirildi. Ayrıca, SLSED’nin vokal kord addüksiyonuna katkısı elektromiyografik kayıtlarla değerlendirildi.
Bulgular: Kırk bir hastaya bilateral ve 9 hastaya unilateral olarak müdahele edildi. Risk altındaki 91 (43 sol, 48 sağ) SLSED’nin 84’ü (%92.3) identifiye edildi. Seksen dört SLSED’nin 44’ü (%52.4) prob ile uyarılmadan önce gözle identifiye edildi. Ek olarak, 18 (%21.4) SLSED probla identifiye edildikten sonra gözle görüldü. Yirmi iki (%26.2) SLSED probla identifiye edilmesine rağmen gözle görülemedi. İntraoperatif sinir monitorizasyonu SLSED’nin görsel (p<0.05) ve fonksiyonel (p<0.001) identifikasyonuna belirgin katkı sağladı. İdentifiye edilen 84 SLSED’nin 44’ünden (%52.4) pozitif EMG cevapları alındı. Bilateral müdahale edilen 41 hastanın 29’unda (%70.7), SLSED uyarısıyla TA kaslardan unilateral ya da bilateral olarak pozitif EMG cevapları alındı. Tiroaritenoid kasların pozitif EMG dalgaları, 13 (%44.8) hastada bilateral ve 16 (%55.2) hastada unilateral olarak saptandı.
Sonuçlar: İOSM sadece gözle identifikasyona göre üstündür, çünkü İOSM SLSED’nin görsel ve fonksiyonel identifikasyon oranlarını arttırır. Biz, İOSM’nin SLSED’nin yaralanma riskini azaltmak için superior pol diseksiyonunda rutin olarak kullanılmasını öneriyoruz. SLSED’nin ana görevi krikotiroid kası innerve etmek olmasına rağmen, ayrıca hastaların 2/3’ünde vokal kordun addüktor fonksiyonuna unilateral ya da bilateral olarak katkı sağlar. Bu innervasyon, tiroidektomilerden sonra RLS paralizili hastalarda vokal kordun fonksiyonel ve pozisyonel değişiklikleri ile ilişkili olabilir.
Manuscript Language: Turkish