A Review of Methods for the Preservation of Laryngeal Nerves During Thyroidectomy
Mehmet Uludağ1, Mert Tanal1, Adnan İşgör21Department of General Surgery, Istanbul Sisli Hamidiye Etfal Health Practice and Research Hospital, Health Sciences University, Istanbul, Turkey2Department of General Surgery, Bahcesehir University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey; Department of General Surgery, Sisli Memorial Hospital, Istanbul, Turkey
The recurrent laryngeal nerve (RLN) provides motor innervation to the abductor and adductor muscles of the vocal cord, whereas the external branch of the superior laryngeal nerve (EBSLN) provides motor innervation to the cricothyroid muscle, which is the tensor muscle of the vocal cord. Both the RLN and the EBSLN are anatomically close to the thyroid and are therefore at risk of injury during thyroidectomy. These 2 laryngeal nerves must be carefully preserved during surgery to ensure that the function of the vocal cord is not impaired. Currently, complete exposure of the RLN during thyroidectomy is accepted as the gold standard method for the preservation of RLN. Sufficient knowledge of surgical anatomy, clinical experience, and meticulous surgical techniques are key factors in the identification and safe dissection of the RLN. During a thyroidectomy, the RLN can be identified using four different approaches, depending on the type of thyroid growth and choice of the surgeon: There are lateral, inferior, superior, and medial approaches.
The lateral approach is the most commonly used technique in primary thyroid surgery. The RLN is usually found by dissection around the inferior thyroid artery at the level of the middle lobe of the thyroid. RLN is generally found at the site of its entry into the neck region devoid of scar formation when the inferior approach is used especially in cases with secondary surgery. The superior approach is recommended for patients with an huge goiter or large substernal goiter. In this approach, the upper pole of the thyroid is first released and then pulled forward and laterally, and the RLN is exposed on the nerve’s entry point (NEP), into the larynx, under the cricopharyngeus muscle. The medial approach is preferred for patients with substernally or retropharyngeally enlarged goiters. In this approach, the isthmus is first dissected and divided, and then the isthmus and the medial part of the lobe are dissected away from the trachea to reveal the anterolateral part of the trachea. The fibers between the lateral aspect of the second or third tracheal rings and the thyroid, and the fibers of the Berry ligament are gradually dissected cranially, to allow RLN to enter into the field of view lateral to the trachea. The preservation of the anatomical integrity of the RLN does not indicate that its functional integrity is also preserved. IONM is a tool for the functional assessment of RLN, and so this method is an addition to visually identifying RLN, which is the gold standard. IONM significantly contributes to visual identification of the RLN, determination of its anatomical variations, intraoperative recognition of RLN injury, prevention of bilateral vocal cord paralysis, and detection and preservation of electrical activity in the nerve in patients with preoperative vocal cord paralysis.
Although there is no standardized method for the preservation of the EBSLN, 3 methods have been defined during the release of the upper pole of the thyroid. These methods involve dividing the branches of the superior thyroidal artery one by one on the capsule without visually identifying the EBSLN, searching and visually identifying the EBSLN before the dissection of the upper pole vessels, or detecting the EBSLN and dissecting the upper pole under the guidance of IONM. IONM also significantly contributes to the detection and confirmation of the EBSLN and dissection and preservation of the upper pole of the thyroid gland.
Tiroidektomide Laringeal Sinirleri Koruma Yöntemleri Hakkında Derleme
Mehmet Uludağ1, Mert Tanal1, Adnan İşgör21Health Sciences University, Istanbul Sisli Hamidiye Etfal Health Practice and Research Center, Department of General Surgery, İstanbul, Turkey2Bahcesehir University, Faculty of Medicine, Department of General Surgery; Sisli Memorial Hospital, Department of General Surgery, İstanbul, Turkey
Vokal kordun abdüktör ve addüktör kaslarının motor inervayonu rekürren laringeal sinir (RLS) tarafından sağlanırken, vokal kordun gerici kası olarak isimlendirilen krikotiroid kasın motor inervasyonu ise superior laringeal sinirin eksternal dalı (SLSE) tarafından sağlanmaktadır. Tiroidektomi sırasında anatomik olarak yakın komşulukları nedeniyle tiroidektomi sırasında hem RLS hem de SLSE yaralanma (zedelenme) riski altındadır. Vokal kord fonksiyonunun bozulmaması için hem RLS hem SLSE’nin ameliyat sırasında titizlikle korunması gerekir. Günümüzde tiroidektomi sırasında RLS’nin tiroidektomi alanında tam olarak görülmesi, RLS’nin korunması için altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir. RLS’nin bulunmasında ve güvenli diseksiyonunda yeterli cerrahi anatomi bilgisi, klinik deneyim ve titiz cerrahi teknik temel faktörlerdir. Tiroidektomi sırasında RLS, tiroidin büyüme şekli ve cerrahın seçimine göre 4 farklı yaklaşımla bulunabilir. Bunlar lateral, inferior, süperior ve medial yaklaşımlardır.
Lateral yaklaşım primer tiroit cerrahisinde en sık uygulanan yöntemdir. RLS, genellikle tiroit orta kutbu düzeyinde inferior tiroit arter civarında diseksiyon yapılarak bulunur. İnferior yaklaşımda genel olarak ikincil cerrahi yapılan olgularda RLS’inin boyun bölgesine girdiği ve skar dokusunun olmadığı alanda bulunur. Süperior yaklaşım da ileri dercede büyük guatrlarda veya büyük substernal bileşeni olan guatrlarda önerilir. Tiroit üst kutbu serbestleştirildikten sonra kutup öne ve laterale çekilir ve RLS krikofaringeal kas alt sınırında larinkse girdiği bölgede ortaya konur. Medial yaklaşım substernal veya retrofaringeal büyümüş guatrlarda tercih edilen bir yaklaşımdır. Bu yöntemde ilk önce istmus ayrılıp istmus ve lobun mediali trakea üzerinden diseke edilerek trakeanın anterolaterali ortaya konur. Lateral kesimi açığa çıkarılmış 2. veya 3. trakeal halka lateral yüzü ile tiroit arasınaki lifler ve Berry ligament lifleri aşama aşama kraniale doğru açılarak tiroidin medialinde, trakeanın lateralinde RLS’nin görüş alanına girmesi sağlanır. RLS’nin anatomik bütünlüğünün korunması fonksiyonunun da korunduğunu göstermez. İntraoperatif sinir monitörizasyonu (İONM) RLS’nin korunması için altın standart olan sinirin görülmesine ek olarak fonksiyonel değerlendirilmesini sağlayan yöntemdir. İONM RLS’nin görülmesine, anatomik çeşitliliklerinin belirlenmesine, RLS yaralanmasının intraoperative tanınmasına, bilateral vokal kord paralizisinin önlenmesine, preoperatif vokal kord paralizili hastalarda sinirin elektrik aktivite varlığının saptanarak korunmasına önemli katkılar sağlamaktadır.
SLSE’nin korunması için standartlaşmış bir yöntem olmamakla beraber tiroit üst kutbunun serbestleştirlmesi sırasında SLSE’nin korunabilmesi için üç yöntem tanımlanmıştır. Bunlar SLSE görülmeden süperior tiroit damar dallarının kapsül üzerinde ayrı ayrı serbestleştirilmesi, üst pol damarları ayrılmadan önce SLSE’nin araştırılması ve görülmesi veya İONM eşliğinde SLSE’nin bulunması ve üst polün diseke edilmesidir. İONM SLSE’nin bulunması, doğrulanması, üst kutup diseksiyonu ve korunmasına da önemli katkılar sağlamaktadır.
Manuscript Language: English